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生產安全事故原因分析：

一、事故的原因分析

對一起事故的原因分析，通常有兩個層次，即直接原因和間接原因。事故調查分析原因時，主要依據國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》(gb6442-1986)。

在標準中對事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規定。

1、事故直接原因分析(熟練掌握)

在《企業職工傷亡事故調查分析規則》(gb6442—1986)中規定，屬于下列情況為直接原因：

(1)機械、物質或環境的不安全狀態;

(2)人的不安全行為。

對不安全狀態和不安全行為，在《企業職工傷亡事故分類標準》 (gb6441—1986)附錄a.6和a.7中有明確規定。

2、事故間接原因的分析(熟練掌握)

(1)技術和設計上有缺陷——工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題。

(2)教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識。

(3)勞動組織不合理。

(4)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。

(5)沒有安全操作規程或不健全。

(6)沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力。

(7)其他。

重點掌握：

事故原因分析(或事故直接原因、事故間接原因;或技術問題、管理問題)。

例1、某年7月某日12時左右，某區甲交通管理站一輛裝運乙液氨氣體有限公司液氨鋼瓶的運輸車輛，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途經某飯店，駕駛員和押運員離車用餐。約20 min后，在烈日的暴曬下，1只200kg鋼瓶突然爆裂，泄漏的液氨氣體導致現場附近108人中毒，先后送至區中心醫院救治。

事故發生日，當地平均氣溫為35℃，最高溫度為38.7℃。

事故發生時，車載10只液氨鋼瓶，其中6只為200kg，4只為50kg。200kg鋼瓶中4只原就是空瓶，2只為剛在丙有限公司卸完液氨的鋼瓶，爆裂鋼瓶是剛卸完液氨的1只鋼瓶。事后經稱重發現，有1只200 kg瓶內尚有殘余液氨31 kg;4只50 kg液氨鋼瓶為滿瓶。駕駛員和押運員持有相關證件。鋼瓶運輸過程沒有遮陽措施。

氣瓶充裝時間為事發前8日，充裝單位沒有相關瓶號的記錄。用戶單位采購資料中沒有相關瓶號記錄，也沒有現場卸液氨操作的相關記錄，無法真實反映卸液氨瓶號、卸液氨前后壓力變化、儲槽液位記錄等。

滿液氣瓶于事發日9時30分左右到達用戶作業現場，卸氨后約 11時15分離開。卸第一瓶液氨用了20min;卸第二瓶時由于下方的液相接口連接出現問題，便將卸液導管接在了上方的氣相接口上，連接導管用時10多分鐘，然后用了近1h卸液，期間操作人員曾對液氨管路系統的閥門進行操作，以瓶體結霜為確認液氨是否卸完的依據。用戶無卸液計量設施，儲槽液位計模糊不清，難以正確確定液位，且沒有配置防止倒灌的裝置，在系統壓縮機工作的情況下，存在操作失誤導致系統內液氨倒灌至鋼瓶的條件。

在對鋼瓶表面除漆后，未見氣瓶制造單位鋼印。發現4處檢驗鋼印，最早的檢驗鋼印是1990年8月，其中“03”鋼印明顯有誤。反映該氣瓶檢驗單位管理混亂，也不排除是不具備資質的非法檢驗單位。

破口呈塑性斷裂，斷口上未見明顯的金屬缺陷。破口沿筒體中部縱向破裂，長約710mm，寬約50mm，距下焊縫約410mm。破口中央在縱焊縫的熱影響區近熔合線處，斷口處測得的最小壁厚為3.1mm，筒體周長約1978mm，破口最大處筒體周長約2030mm。

事故瓶外表面腐蝕較嚴重，瓶體表面存在大量點狀腐蝕，尤其是近焊縫處。對事故瓶筒體進行測厚、金相、磁粉、射線、化學、母材和焊縫機械性能等檢驗和試驗，未發現嚴重超標缺陷。

問題：1.請分析事故原因。

參考答案：1)直接原因

(1)氣瓶內存在殘余液氨;(2)液氨鋼瓶超期使用，表面腐蝕嚴重;(3)沒有遮陽措施。

2)間接原因

(1)充裝單位對充裝環節疏于管理，沒有瓶號及操作等相關記錄;

(2)用戶單位沒有嚴格執行裝卸液氨的操作規程;

(3)對駕駛員和押運員教育培訓不到位;

(4)有關部門對氣瓶充裝企業的資質及充裝人員的培訓與監督管理不到位。

2.為避免同類事故的發生，應采取哪些預防措施。

參考答案：1)技術措施(1)更換符合要求的鋼瓶。(2)配備遮陽措施。

2)管理措施(1)充裝單位對充裝環節應當嚴格管理。 (2)用戶單位對卸液工作必須高度重視，嚴格管理。 (3)運輸單位應當嚴格按照相關規定運輸，對運輸和作業人員加強安全教育。 (4)有關部門要嚴格規范氣瓶充裝企業的資格許可和安全管理工作。(5)有關部門要加強對氣瓶的維護保養和報廢處理情況的檢查。(6)有關部門要加強氣瓶充裝人員的監管工作。

例2、2011年8月5日，g煉油企業污水車間要將污水提升泵房隔油池中的污水抽到集水池中。污水車間主任甲在安排抽水作業時，因抽水用潛水泵要臨時用電，于是聯系電工班派電工到污水提升泵房拉臨時電纜，并按要求申辦了臨時用電許可。

5日15時，電工班安排2名電工到污水提升泵房為潛水泵接電，污水車間在未對作業進行風險辨識、未制定具體作業方案的情況下，安排乙、丙、丁、戊將2臺潛水泵下到隔油池內，并啟動潛水泵開始抽水。

6日9時，乙、丙、丁、戊繼續進行抽水作業。10時，污水車間主任甲到作業現場檢查，發現使用刀閘式開關和明接線，但未向乙、丙、丁、戊指出現場用電存在的安全隱患，只要求大家注意安全后就離開了現場。11時20分，乙等發現2臺潛水泵出水管不出水，遂拉下了刀閘式開關去吃午飯。

6日13時，當地氣溫達到35℃，乙等吃完飯后，到抽水作業現場準備繼續進行抽水作業，乙合上潛水泵的刀閘式開關后，發現潛水泵還是不工作，于是提拉電纜，將潛水泵從隔油池中往上提，由于電纜受力，且未拉下刀閘式開關，導致電纜與潛水泵連接線松動脫落，形成電火花，引爆隔油池中的混合氣體，爆炸引起大火，消防隊接警后趕到后將大火撲滅。該起事故，造成現場作業的乙、丙、丁、戊當場死亡，污水提升泵房嚴重損毀。

問題：分析該起事故的成因并提出預防措施。

答：1)直接原因：乙提拉電纜，將潛水泵從隔離油池中往上提，導致形成電火花;未使用防爆潛水泵。

2)間接原因：規章制度、作業規程不完善;安全教育培訓不夠;安全檢查和整改落實制度不完善。

3)預防措施：①使用防爆潛水泵。 ②嚴格執行操作規程，杜絕違章作業。 ③加強職工安全教育培訓提高工作技術水平和安全意識。 ④制定相應作業方案和事故應急預案。⑤有關部門加強安全生產監管。

例3、c建筑工程公司原有從業人員650人，為減員增效，2009年3月份將從業人員裁減到350人，質量部、安全部合并為質安部，原安全部的8名專職安全管理人員轉入下屬二級單位，原安全部的職責轉入質安部，具體工作由2人承擔。

2010年5月，c公司獲得某住宅樓工程的承建合同，中標后轉包給長期掛靠的包工頭甲某，從中收取管理費。2010年5月，甲找c公司負責人借用吊車吊運一臺800kg-m的塔式起重機組件，并借用了“a”類汽車駕駛執照的員工乙和丙。

2010年11月7日中午，乙把額定起重8t的汽車式起重機開到工地，丙用汽車將塔式起重機塔身組件運至工地，乙駕駛汽車式起重機開始作業，c公司機電隊和運輸隊7名員工開始組裝塔身。當日18時，因吊車油料用完且天黑無照明，丙要求下班，甲不同意。甲找來汽油后，繼續組裝。20時，發現塔吊的塔身首位倒置，無法與塔基對接。隨后，甲找來3名臨時工，用鋼繩綁定、人拉鋼繩的方法扭轉塔身，轉動中塔身傾斜倒向地面，作業人員躲避不及，造成3人死亡、4人重傷。

問題：分析本次事故暴露出的現場安全管理問題。

答：(1)沒有設立安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。

(2)起重機械的安裝和拆卸應由具有相應資質的單位承擔

(3)沒有制定具有針對性的安全措施

(4)在作業環境不良的條件下違章指揮，強令冒險作業

(5)臨時工未經培訓上崗，特種專業人員未持證上崗

(6)相關方管理混亂，存在著非法分包、轉包的現象

例4、2008年，g淀粉公司雇傭臨時人員把倉庫改造成第三生產車間。該車間為長80m、寬50m、高15m的桁架型磚混結構建筑，分成打包間和產品暫存間。打包間用7m高磚墻與暫存間分隔。打包間內有打包機8臺、振動篩8臺。振動篩安裝在6m高的二層鋼制平臺上，振動篩內篩子采用木質框架，篩子四角與振動篩用鐵質螺栓連接。振動篩開關和電機為防爆電器設備。

2010年3月10日10時30分，當班班長甲發現4號打包機故障，二層鋼制平臺滯留了大量淀粉，正散落到打包間地面。甲關停4號打包機，并向車間主任報告。

14時，甲帶領10名工人到二層鋼制平臺清理淀粉。一部分工人使用掃把、鐵鍬等工具清理平臺上的淀粉，裝包后，通過樓梯把成包淀粉滾落到打包間地面，或從二層平臺直接將淀粉包扔到打包間地面。另一部分工人用鐵制扳手卸下篩子，用鐵棍敲打清理篩子上的淀粉。

當清理工作進行到15時10分時，突然發生燃爆，而后發生多次爆炸，打包間一片火海，第三生產車間廠房的四面墻體全部倒塌。事發時，打包間和暫存間分別有作業人員19人和79人。事故導致18人死亡、7人重傷、38人輕傷。 事故發生后，當地政府立即成立現場救援指揮部。搜救人員多次進入車間內搜救，利用切割器、生命探測儀、液壓頂桿、起重氣墊等裝備進行救援，并在廠房周邊同時用消防水槍滅火降溫，防止再次燃爆。

問題：分析該起事故的直接原因和間接原因。

答：1)該起事故的直接原因(1)工人在清理淀粉時有揚塵的行為，使打包間空中淀粉含量達到爆炸極限范圍;(1)大量使用鐵質工具，摩擦產生火花。

2)該起事故的間接原因(1)技術和設計上有缺陷，如用鐵質工具清理淀粉等;(2)職工教育培訓不夠，如不知道清理淀粉時應防止揚塵等;(3)安全操作規程不健全，在清理淀粉時不講操作方法。

例5、一日，某縣燃料公司蜂窩煤生產車間，王某和曾某操作攪拌機，另有3 人負責撿蜂窩煤。約8 時30 分，曾某有事離開，由王某單獨操作。8 時50分，王某見攪拌機不能正常將煤料送上運輸皮帶，便站在攪拌機有旋轉齒輪的一側，用鐵鍬將機內煤料鏟到出口處。在鏟料過程中，攪拌機一對離地約80cm、直徑約15cm、相向嚙合的齒輪將王的衣袖夾住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而離他僅7m 遠的3個撿煤工人，竟無一人看見。事故導致王某右肘以下粉碎。

據調查，該公司攪拌機投人運行10多年來其齒輪一直沒有安裝防護罩。在運行過程中，多次將上機操作的工人衣服夾住，但因其轉速較慢且工人采取的措施得當，一般只將衣服夾爛，未出現傷人事故，未引起企業的重視。事故發生后，公司領導立即派人安裝了防護罩。但對于右臂僅存10cm 的王某來說，一條手臂換了一個安全防護罩，代價太大了。

在機械傳動裝置中的各零件所造成的傷害事故中，齒輪所造成的傷害占很大比例。在齒輪傳動中，齒輪嚙合處以及各輪輻間的空隙是最大危險點，工人的手或身體其他部位極易被卷人而造成傷害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齒輪嚙合處咬住，導致右肘以下粉碎。

問題：試分析造成該事故的原因。

參考答案：1)直接原因

( 1 )王某忽視安全，憑以往經驗做事，其站在攪拌機有旋轉齒輪的一側，用鐵鍬將機內煤料鏟到出口處，屬違章操作;

( 2 )齒輪部位沒有安裝安全防護裝置。

2)間接原因

( 1 )企業領導不重視安全，安全投人沒得到保證;

( 2 )教育培訓不夠，工人缺乏或不懂安全操作技術知識;

(3)規章制度、操作規程不健全;

(4)安全監護、安全檢查制度不完善。

二、事故的致因理論

即事故成因理論，探索事故發生、發展規律，研究事故始末過程，揭示事故本質的理論。

1、事故因果連鎖論

​1)遺傳及社會環境

2)人的缺點

3)人的不安全行為或物的不安全狀態

4)事故

5)傷害

2.能量意外釋放論

人類利用各種形式能量同時，如果由于某種原因失去了對能量的控制，發生意外釋放或逸出，從而發生事故。

生產、生活活動中經常遇到各種形式的能量，如：機械能、熱能、電能、化學能、電離及非電離輻射、聲能、生物能等，它們的意外釋放都可能造成傷害或損壞。

能量逆流于人體造成的傷害分兩類：

① 第一類傷害：由于施加了局部或全身性損傷閾值的能量引起的;

② 第二類傷害：由影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指中毒、窒息和凍傷。

例1、某廠進行職工安全教育，由主管安全生產的廠長甲為大家系統講解了我國安全管理方針以及安全生產管理的原理與原則、事故致因理論、事故預防原理與基本原則等。甲講，所謂系統是由相互作用和相互依賴的若干部分組成的有機整體。甲進一步說，所謂能量意外釋放理論，是“人受傷害的原因只能是某種能量的轉移”，能量逆流作用于人體造成傷害可分為兩類：第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性損傷閾值的能量引起的;第二類傷害是由影響了局部或全身性能量交換引起的。在一定條件下，某種形式的能量能否產生造成人員傷亡事故的傷害及傷害的嚴重程度取決于能量大小、能量集中程度、接觸能量的人體部位、接觸能量時間長短和頻率以及能量的種類。

問題：按能量意外釋放理論，下列說法正確的有( )

a.中毒屬于第一類傷害

b.中毒屬于第二類傷害

c.在其他條件不變時，能量作用于人體的時間越長，對人體的傷害越嚴重

d.在其他條件不變時，能量作用于人體的時間越短，對人體的傷害越嚴重

正確答案：bc

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